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| □ Gewerbetreibende | □ Landwirte | □ | freiberuflich oder sonst selbständig Tätige | □ | juristische Personen oder sonstige Vereinigungen des privaten Rechts | |||||||
| Name | (3) | |||||||
| Vorname | ◄ | Antragsteller | ||||||
| Firma | (4) | |||||||
| Bitte beachten! Antragsberechtigt ist bei Fahrzeugen der Halter, bei sonstiger Nutzung von Kraftstoff der Betreiber der Maschinen und Motoren. Ist der Halter der Fahrzeuge oder der Betreiber der Maschinen oder Motoren ein gewerbliches oder landwirtschaftliches Unternehmen mit mehreren Niederlassungen, so ist die Hauptniederlassung antragsberechtigt. Abweichend davon ist der Antrag von der Zweigniederlassung zu stellen, wenn diese im Handelsregister, in der Handwerksrolle oder im Verzeichnis der handwerksähnlichen Gewerbe eingetragen ist und die Fahrzeuge auf sie zugelassen sind oder die Maschinen oder die Motoren von ihr betrieben werden. Entsprechendes gilt für im Handelsregister eingetragene Zweigniederlassungen der Gesellschaften der freien Berufe. | ||||||||
| Straße | ||||||||
| PLZ, Ort | ||||||||
| Nähere Bezeichnung des Unternehmens / der Branche | |||||||||
| Bitte beachten! Nur zulässig, wenn Antragsteller den Kraftstoffbedarf für die weiteren Versorgungsperioden bei der Antragstellung bereits absehen kann und nicht mit Veränderungen rechnet. Dennoch nach Antragstellung eintretende Veränderungen, die den geltendgemachten Bedarf vermindern, sind unverzüglich anzuzeigen. | ||||||
| Der Antrag wird gestellt für die Versorgungsperiode beginnend am | ||||||
| Der Antrag soll auch für weitere Versorgungsperioden gelten, und zwar bis einschließlich Monat | ||||||
| ◄ | max. 12 Monate nach Beginn der ersten Versorgungsperiode | |||||
| Beantragt werden Kraftstoff-Bezugscheine für | ||||||
| □ gewerbliche, landwirtschaftliche oder berufliche Zwecke | □ Fahrten zwischen Wohnung und Betriebsstätte (dazu nur Anlage C ausfüllen)! | |||||
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| | | Nur bei Anträgen ausfüllen, die für die erste Versorgungsperiode nach Beginn der Kraftstoff-Lieferbeschränkung gestellt werden! | | | |||||||
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| | | Vom Gesamtbedarf für gewerbliche, landwirtschaftliche oder berufliche Zwecke (außer Fahrten zwischen Wohnung und Betriebsstätte) in dieser Versorgungsperiode werden nach Abzug anzurechnender Grundmengen von: | | | |||||||
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| | | Liter Benzin | Liter Diesel | ◄ | Inwieweit Grundmengen anzurechnen sind, wird vor Beginn der Versorgungsperiode durch Verordnung bestimmt. | | | ||||
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| | | Bezugscheine beantragt über: | | | |||||||
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| | | Liter Benzin | Liter Diesel | | | ||||||
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| | | Abholberechtigter für Bezugscheine (Name, Vorname) | | | |||||||
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| | | ◄ | Nur ausfüllen, wenn Bezugscheine vorab ausgegeben werden und Abholung nicht durch Antragsteller selbst erfolgt. | | | ||||||
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| Ort, Datum: | |||||||||
| Herr/Frau (Name, Telefon-Ortsnetzkennzahl und (Teilnehmer-Nr.) | Unterschrift | ||||||||
| ◄ | Für Rückfragen zuständig! | ||||||||
| ▼ Nicht vom Antragsteller auszufüllen! | |||||||||
| Bezugscheine wurden vorab ausgegeben über: | Ausgabestelle | ||||||||
| Liter Benzin | Liter Diesel | ||||||||
| Bestätigung des Empfängers: (Unterschrift) | |||||||||
| (Stempel und Unterschrift) | |||||||||
| Rückseite |
| Kraftstoffbedarf für gewerbliche, landwirtschaftliche oder berufliche Zwecke (außer Fahrten zwischen Wohnung und Betriebsstätte) | ||||||||
| Kraftstoffbedarf pro Monat des Antragszeitraumes | ||||||||
| Liter Benzin | Liter Diesel | ◄ | Bei monatliche Bedarfsänderungen ist der Durchschnittsbedarf anzugeben und der Bedarf für die einzelnen Monate nachfolgend aufzuschlüsseln: | |||||
| Januar | Februar | März | April | Mai | Juni | Liter Benzin | ||
| Liter Diesel | ||||||||
| Juli | August | September | Oktober | November | Dezember | Liter Benzin | ||
| Liter Diesel | ||||||||
| Bisheriger Kraftstoffverbrauch pro Monat im dem Antragszeitraum entsprechenden Vergleichszeitrum des Vorjahres: | ||||||||
| Liter Benzin | Liter Diesel | ◄ | Bei monatlichen Verbrauchsänderungen ist der Durchschnittsverbrauch anzugeben und der Verbrauch für die einzelnen Monate nachfolgend aufzuschlüsseln: | |||||
| Januar | Februar | März | April | Mai | Juni | Liter Benzin | ||
| Liter Diesel | ||||||||
| Juli | August | September | Oktober | November | Dezember | Liter Benzin | ||
| Liter Diesel | ||||||||
| Bitte beachten! Ein Bedarf pro Monat (bei monatlichen Änderungen Durchschnittsbedarf), der höher ist als der bisherige Verbrauch pro Monat (bei monatlichen Änderungen Durchschnittsverbrauch), wird grundsätzlich nicht anerkannt. Ein anderer Bedarf kann jedoch anerkannt werden, soweit diesem wegen Neuaufnahme der gewerblichen, landwirtschaftlichen oder beruflichen Tätigkeit ein Verbrauch im Vergleichszeitraum des Vorjahres nicht gegenübersteht. | |||||||||
| Bemerkungen zum geltendgemachten Bedarf: | |||||||||
| (z. B. Begründung, wenn in Fällen unbilliger Härte ein höherer Bedarf geltendgemacht wird) | |||||||||
| Anzahl der vom Antrag erfaßten Fahrzeuge, Maschinen und Motoren | (19) | Der geltendgemachte Bedarf ist in Anlage A nach Fahrzeugen, in Anlage B nach Maschinen oder Motoren aufzuschlüsseln. Der Antragsteller kann stattdessen auch eigene Aufstellungen verwenden, die inhaltlich jedoch die in den Anlagen A und B vorgeschriebenen Angaben enthalten müssen. Zusätzliche Angaben können angefordert werden. | ||||||
| Pkw | Nutzfahrzeuge | Maschinen usw. | ||||||
| Wenn dieser Antrag - z. B. in Härtefällen - einen früheren für die gleichen Zwecke und Zeiträume gestellten Antrag ergänzt, bitte Datum des früheren Antrages angeben. | ► | Datum | |||||||
| ▼ Nicht vom Antragsteller auszufüllen! | |||||||||
| Bei Zugehörigkeit des Antragstellers zu einer Industrie- und Handelskammer, Handwerkskammer oder Landwirtschaftskammer: | |||||||||
| Der Antragsteller hat den angegebenen Bedarf in Höhe von | für insgesamt (Anzahl) | ||||||||
| Pkw | Nutzfahrzeuge | Maschinen | |||||||
| Liter Benzin | Liter Diesel | ||||||||
| Ort, Datum | |||||||||
| □ | glaubhaft gemacht | Siegel der Kammer | |||||||
| □ | nicht glaubhaft gemacht | (Unterschrift) | |||||||
| Anlage A | |||||||||||||||
| Fahrzeugliste | Anlage A zum Antrag auf Zuteilung von Kraftstoff-Bezugscheinen | ||||||||||||||
| Die Ziffern 3 bis 10 sind nur bei Krafträdern, Pkw, Lkw und Bussen, nicht bei sonstigen Fahrzeugen auszufüllen. Bei sonstigen Fahrzeugen sind lediglich die Anzahl sowie Art und Typ des Fahrzeugs anzugeben. | |||||||||||||||
| Werden Bezugscheine für mehr als 6 Fahrzeuge beantragt, für die Einzelangaben nach Ziffern 3 bis 10 zu machen sind, kann der Antragsteller die Angaben für gleiche Fahrzeugtypen mit gleichem Hubraum oder zul. Gesamtgewicht, gleicher Kraftstoffart und gleichem Einsatzzweck zusammenfassen und die durchschnittliche monatliche Fahrleistung pro Fahrzeug dieses Typs einsetzen. In diesem Fall sind eine gesonderte Auflistung aller Kennzeichen beizufügen und die Fahrzeuge gesondert aufzuführen (nach Kennzeichen, Typ und Hubraum), die vom Halter auch privat genutzt werden. | |||||||||||||||
| (1) Der für gewerbliche, landwirtschaftliche oder berufliche Zwecke geltendgemacht Bedarf (außer Fahrten zwischen Wohnung und Betriebsstätte) betrifft folgende Fahrzeuge: | (10) Im Antragszeitraum erwarte durchschnittliche monatliche Fahrleistung | ||||||||||||||
| (9) Durchschnittliche monatliche Fahrleistung für Gewerbliche Zwecke usw. | |||||||||||||||
| (2) | (3) | (4) | (5) | (7) | (8) | ||||||||||
| Bei Krafträdern und Pkw: | Bitte ankreuzen, wenn Fahrzeug vom Halter auf privat genutzt wird | Einsatzzweck: z. B. Gütertransport, gewerblicher Personentransport, Vermietung an Selbstfahrer, Geschäftsreisen, bei Ärzten Hausbesuche von Patienten usw. | |||||||||||||
| Hubraum in ccm, bei Lkw und Bussen zulässiges Gesamtgewicht | (6) | ||||||||||||||
| Ankreuzen! | ▼ | ▼ | |||||||||||||
| Anzahl | Art und Typ des Fahrzeugs | Amtlichen Kennzeichen bzw. Versicherungs-Kennzeichen | Benz. | Dies. | ▼ | km | km | ||||||||
| Bei Personenkraftwagen und Krafträdern, bei denen sich nicht bereits aus dem Einsatzzweck ergibt (wie z.B. bei gewerblichem Personentransport), daß andere Beförderungsmöglichkeiten nicht in Betracht kommen: | |||||||
| Warum ist ein Fußweg oder die Benutzung anderer Beförderungsmittel nicht möglich Bitte kurz begründen!) | |||||||
| Anlage B |
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| Anlage B |
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| Anlage C |
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| Art des Fahrzeugs | |||||||||||
| □ PKW | □ Motorrad | □ | Mofa/Moped Klein-Kraftrad bis 50 ccm | □ | LKW und sonstige Fahrzeuge | ||||||
| Hubraum ccm | Hubraum ccm | Vers.-Kennzeichen | Hubraum ccm | ||||||||
| Amtl. Kennzeichen | Amtl. Kennzeichen | Amtl. Kennzeichen | |||||||||
| Benötigte Kraftstoffart: | |||||||||||
| □ Benzin | □ | Diesel | |||||||||
| Fahrzeugbenutzer, falls vom Halter verschieden (Familienname, Vorname) | |||||||||||
| Anschrift der Wohnung (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort, Zustellpostamt) | |||||||||||
| Anschrift der Betriebsstätte (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort, Zustellpostamt) | |||||||||||
| Kürzeste Entfernung | Fahrtzeit zwischen Wohnung und Betriebsstätte bei kürzester Entfernung | ||||||||||
| zwischen Bestimmungsstation (öffentliches Verkehrsmittel) und Betriebsstätte | |||||||||||
| zwischen Wohnung und Betriebsstätte | zwischen Wohnung und öffentlichen Verkehrsmitteln | für Fahrzeug, für das Bezugscheine beantragt werden | mit öffentlichen Verkehrsmitteln | Fahrten insgesamt im Monat | |||||||
| km | km | km | Std. | Std. | Anzahl | ||||||
| Bei Personenkraftwagen und Krafträdern: | |||||||||
| Warum ist ein Fußweg oder die Benutzung anderer Beförderungsmittel nicht mögliche? | |||||||||