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| Wahlscheinantrag1) (Wahlscheinantrag bitte bei der Gemeindebehörde abgeben oder bei Postversand im frankierten Umschlag absenden) | |||||||||
| Wahlscheinantrag nur ausfüllen, unterschreiben und absenden, wenn Sie nicht in Ihrem Wahlraum, sondern durch Briefwahl oder in einem anderen Wahlbezirk Ihres Wahlkreises wählen wollen. Bei Wahl in einem Wahlraum muss dann der Wahlschein vorgelegt werden. | Für amtliche Vermerke | ||||||||
| An die Gemeindebehörde2) .......... .......... .......... .......... | |||||||||
| Antrag auf Erteilung eines Wahlscheins | |||||||||
| für die umseitig angegebene Wahl2) .......... | |||||||||
| (Nachstehende Angaben bitte in Druckschrift) | |||||||||
| □ als Vertreter für nebenstehend genannte Person. Eine schriftliche Vollmacht oder beglaubigte Abschrift zum Nachweis meiner Berechtigung zur Antragstellung füge ich diesem Antrag bei.4) Die Vollmacht kann mit diesem Formular erteilt werden (siehe 1. Kästchen unten). | ||||||||
| Familienname: .......... | |||||||||
| Vornamen: .......... | |||||||||
| Geburtsdatum: .......... | |||||||||
| Anschrift: .......... | |||||||||
| .......... (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort) | |||||||||
| Der Wahlschein mit den Briefwahlunterlagen3) | |||||||||
| □ soll an meine obige Anschrift geschickt werden. | |||||||||
| □ soll an mich an folgende Anschrift geschickt werden: | |||||||||
| .......... (Vor- und Familienname, Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort, ggf. Staat) | |||||||||
| □ wird abgeholt. | |||||||||
| .......... (Datum) (Unterschrift des Wahlberechtigten oder – bei Vertretung – des Bevollmächtigten) | |||||||||
| Vollmacht des Wahlberechtigten | |||||||||
| Ich bevollmächtige3) | |||||||||
| □ zur Stellung des Antrags auf Erteilung eines Wahlscheins | |||||||||
| □ zur Abholung des Wahlscheins mit Briefwahlunterlagen | |||||||||
| .......... (Vor- und Familienname, Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort) | |||||||||
| Mir ist bekannt, dass der Wahlschein mit den Briefwahlunterlagen durch die von mir benannte Person nur abgeholt werden darf, wenn eine schriftliche Vollmacht vorliegt (die Eintragung der bevollmächtigten Person in diesen Antrag genügt) und von der bevollmächtigten Person nicht mehr als vier Wahlberechtigte vertreten werden. | |||||||||
| |||||||||
| Erklärung des Bevollmächtigten (nicht vom Wahlberechtigten auszufüllen) | |||||||||
| Hiermit versichere ich , (Name, Vorname) | |||||||||
| dass ich nicht mehr als vier Wahlberechtigte bei der Empfangnahme vertrete und bestätige den Erhalt der Unterlagen. | |||||||||
| |||||||||
| |||||||||
| Wir versichern dem Kreiswahlleiter des Wahlkreises ......................................................................................................................................................................................................................... (Nummer und Name) | ||
| an Eides statt,1) | ||
| 1. | dass die Mitgliederversammlung/Vertreterversammlung2) | |
| der .................................................................................................................................................................................................................................................................................................. (Name der Partei und ihre Kurzbezeichnung) | ||
| im Wahlkreis | ||
| am ................................................................................................................................................................................................................................................................................................... | ||
| in ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................... (Ort) | ||
| in geheimer Abstimmung beschlossen hat, | ||
| ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................ (Familienname, Vornamen, Anschrift - Hauptwohnung -) | ||
| ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................ | ||
| als Bewerber im Kreiswahlvorschlag der vorbezeichneten Partei für den oben genannten Wahlkreis | ||
| zur Wahl zum .......... Deutschen Bundestag zu benennen; | ||
| 2. | dass jeder stimmberechtigte Teilnehmer der Versammlung vorschlagsberechtigt war; | |
| 3. | dass die Bewerber Gelegenheit hatten, sich und ihr Programm der Versammlung in angemessener Zeit vorzustellen. | |
| ....................................., den ................................ | ||
| Der Leiter der Versammlung | Die von der Versammlung bestimmten weiteren Teilnehmer für die Abgabe der Versicherung an Eides statt | |
| ........................................................................................ | ........................................................................................ | |
| ......................................................................................... (Vor- und Familienname des Unterzeichners in Maschinen- oder Druckschrift und handschriftliche Unterschrift) | ........................................................................................ | |
| ........................................................................................ | ||
| ........................................................................................ (Vor- und Familiennamen der Unterzeichner in Maschinen- oder Druckschrift und handschriftliche Unterschrift) | ||
| Felder bitte ausfüllen oder ☒ ankreuzen | ................................................................., den ................. (Ort) | ||
|
| .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... (einberufende Stelle der Partei) |
| hatte am ........................................................................................... durch .................................................................................................................................................................................... (Form der Einladung) |
| □ 2) | eine Mitgliederversammlung der Partei im Land | |
| (Mitgliederversammlung zur Wahl der Bewerber für eine Landesliste ist eine Versammlung der im Zeitpunkt ihres Zusammentritts im Land zum Deutschen Bundestag wahlberechtigten Mitglieder.) | ||
| □ 2) | die Mitglieder der besonderen Vertreterversammlung | |
| (Besondere Vertreterversammlung ist eine Versammlung von Vertretern, die nach § 27 Abs. 5 in Verbindung mit § 21 Abs. 1 Satz 3 des Bundeswahlgesetzes im Land für die Aufstellung der Bewerber einer Landesliste für das Land gewählt worden sind.) | ||
| □ 2) | die Mitglieder der allgemeinen Vertreterversammlung | |
| (Allgemeine Vertreterversammlung ist eine Versammlung von Vertretern, die nach der Satzung der Partei allgemein für bevorstehende Wahlen nach § 27 Abs. 5 in Verbindung mit § 21 Abs. 1 Satz 4 des Bundeswahlgesetzes gewählt worden sind.) | ||
| auf den ............................................................., .......................................... Uhr, | ||
| nach ............................................................................................................................................................................................................................................................................................... | ||
| ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................ (Anschrift des Versammlungsraumes mit Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort) | ||
| zum Zwecke der Aufstellung einer Landesliste einberufen. | ||
| Erschienen waren ............................ stimmberechtigte Mitglieder/Vertreter.1) 3) (Zahl) | ||
| Die Versammlung wurde geleitet von: | ................................................................................................................................. (Vor- und Familienname) |
| Die Versammlung bestellte zum Schriftführer: | ................................................................................................................................. (Vor- und Familienname) |
| Der Versammlungsleiter stellte fest, | ||
| 1. | dass die Vertreter in Mitgliederversammlungen der Partei im Land | |
| in der Zeit vom .............................................................. bis ...................................................................... | ||
| □ 2) | für die besondere Vertreterversammlung | |
| □ 2) | für die allgemeine Vertreterversammlung | |
| gewählt worden sind; | ||
| 2. | □ 2) | dass die Stimmberechtigung aller Erschienenen, die Anspruch auf Stimmabgabe erhoben haben, festgestellt worden ist |
| □ 2) | dass auf seine ausdrückliche Frage von keinem Versammlungsteilnehmer die Mitgliedschaft, die Vollmacht und das Wahlrecht eines Teilnehmers, der Anspruch auf Stimmberechtigung erhoben hat, angezweifelt wird; | |
| 3. | □ 2) | dass nach der Satzung der Partei |
| □ 2) | dass nach den allgemein für Wahlen der Partei geltenden Bestimmungen | |
| □ 2) | dass nach dem von der Versammlung gefassten Beschluss | |
| als Bewerber gewählt ist, wer4) ............................................................................................................................................................................................................................................. | ||
| .................................................................................................................................................................................................................................................................................................. | ||
| ................................................................................................................................................................................................................................................................................................... | ||
| 4. | dass mit verdeckten Stimmzetteln geheim abzustimmen ist und dass jeder stimmberechtigte Teilnehmer auf dem Stimmzettel unbeobachtet den/die Namen des/der von ihm bevorzugten Bewerber(s) und die Reihenfolge zu vermerken hat; | |
| 5. | dass jeder stimmberechtigte Teilnehmer der Versammlung vorschlagsberechtigt war; | |
| 6. | dass die Bewerber Gelegenheit hatten, sich und ihr Programm in angemessener Zeit vorzustellen. | |
| Die Wahl der Bewerber und die Festlegung ihrer Reihenfolge wurden in der Weise durchgeführt, dass über die Bewerber | ||
| 1. | Nr. ............................................................................................................................................................................................................................................................... einzeln | |
| 2. | Nr. ....................................................................................................................................................................................................................................................... gemeinsam | |
| mit verdeckten Stimmzetteln abgestimmt worden ist. Für die Abstimmung wurden einheitliche Stimmzettel verwendet. Jeder anwesende stimmberechtigte Teilnehmer erhielt einen Stimmzettel. Die Abstimmungsteilnehmer vermerkten den/die Namen des/der von ihnen gewünschten Bewerber(s) auf dem Stimmzettel und gaben diesen verdeckt ab. Nach Schluss der Stimmabgabe wurden die Stimmen ausgezählt, die gewählten Bewerber ermittelt und das Wahlergebnis bekannt gegeben. Die einzelnen Wahlgänge ergaben, dass für die Landesliste folgende Bewerber in der nachstehenden Reihenfolge aufgestellt sind:5) | ||
| Lfd. Nr. | Familienname - Vornamen | Beruf oder Stand | Geburtsdatum - Geburtsort | Anschrift (Hauptwohnung) - Straße, Hausnummer - Postleitzahl, Wohnort |
| 1 | .............................................................. | .......................................... | .......................................................................... | |
| .............................................................. | .......................................... | .......................................................................... | ||
| 2 | .............................................................. | .......................................... | .......................................................................... | |
| .............................................................. | .......................................... | .......................................................................... |
| Einwendungen gegen das Wahlergebnis wurden | ||
| □ 2) | nicht erhoben. | |
| □ 2) | erhoben, aber von der Versammlung zurückgewiesen. Über die Einzelheiten wurden Niederschriften gefertigt, die als Anlage(n) Nr. ........................................................... bis Nr. ........................................... beigefügt sind. | |
| Die Versammlung beauftragte | ............................................................................................................................................................... | |
| ............................................................................................................................................................... (Familiennamen und Vornamen von mindestens zwei Teilnehmern) | ||
| neben dem Leiter die Versicherung an Eides statt darüber abzugeben, dass die Anforderungen gemäß § 27 Abs. 5 in Verbindung mit § 21 Abs. 3 Satz 1 bis 3 des Bundeswahlgesetzes beachtet worden sind. | ||
| Der Leiter der Versammlung | Der Schriftführer | |
| ............................................................................... | ..................................................................................................................... | |
| ............................................................................... (Vor- und Familienname des Unterzeichners in Maschinen- oder Druckschrift und handschriftliche Unterschrift) | ..................................................................................................................... (Vor- und Familienname des Unterzeichners in Maschinen- oder Druckschrift und handschriftliche Unterschrift) | |
| 1. | dass die Mitgliederversammlung/Vertreterversammlung2) |
| der ......................................................................................................................................................................................................................................................................................... (Name der Partei und ihre Kurzbezeichnung) | |
| im Land | |
| am ......................................................................................................................................................................................................................................................................................... | |
| in ........................................................................................................................................................................................................................................................................................... (Ort) | |
| die Bewerber für die Landesliste der vorbezeichneten Partei | |
| und ihre Reihenfolge auf der Landesliste | |
| für das oben genannte Land | |
| zur Wahl zum ................... Deutschen Bundestag | |
| in geheimer Abstimmung | |
| festgelegt hat; | |
| 2. | dass jeder stimmberechtigte Teilnehmer der Versammlung vorschlagsberechtigt war; |
| 3. | dass die Bewerber Gelegenheit hatten, sich und ihr Programm der Versammlung in angemessener Zeit vorzustellen. |
| ....................................................., den ................................. | |
| Die Leiter der Versammlung | Die von der Versammlung bestimmten weiteren Teilnehmer für die Abgabe der Versicherung an Eides statt |
| ................................................................................................ | ................................................................................................ |
| ................................................................................................ (Vor- und Familienname des Unterzeichners in Maschinen- oder Druckschrift und handschriftliche Unterschrift) | ................................................................................................ |
| ................................................................................................ | |
| ................................................................................................ (Vor- und Familiennamen der Unterzeichner in Maschinen- oder Druckschrift und handschriftliche Unterschrift) |
| Die Meldung ist auf schnellstem Wege (z.B. telefonisch oder auf sonstigem elektronischen Wege) zu erstatten: | |||
| vom Wahlvorsteher an Gemeindebehörde/Kreiswahlleiter, | |||
| von der Gemeindebehörde an Kreisverwaltungsbehörde/Kreiswahlleiter, | |||
| vom Briefwahlvorsteher an Gemeindebehörde/Kreisverwaltungsbehörde/Kreiswahlleiter, | |||
| vom Kreiswahlleiter an Landeswahlleiter, | |||
| vom Landeswahlleiter an Bundeswahlleiter. | |||
| 2) | ||
| Wahlberechtigte3) | ................................ | |
| Wähler (nur Urnenwahl/nur Briefwahl/Urnen- und Briefwahl)1) | ................................ | |
| Ungültige Erststimmen | ................................ | |
| Gültige Erststimmen | ................................ | |
| Von den gültigen Erststimmen entfallen auf | |||
| Stimmenzahl | ||
| 1. ......................................................................... | ................................ | |
| 2. ......................................................................... (usw. lt. Stimmzettel) | ................................ | |
| Zusammen | ................................ | ||
| Als Bewerber mit den meisten Erststimmen wird der Bewerber nach § 20 Absatz 3 Bundeswahlgesetz festgestellt4) | |||
| ......................................................................... | ................................ | ||
| Ungültige Zweitstimmen | ................................ | |
| Gültige Zweitstimmen | ................................ | |
| Von den gültigen Zweitstimmen entfallen auf | |||
| Stimmenzahl | ||
| 1. ......................................................................... | ................................ | |
| 2. ......................................................................... (usw. lt. Stimmzettel) | ................................ | |
| Zusammen | ................................ | ||
| .............................................................................. (Unterschrift) | |||
| Bei telefonischer Weitermeldung Hörer erst auflegen, wenn die Zahlen wiederholt sind. | |||
| Durchgegeben: | Uhrzeit: | Aufgenommen: | |
| ....................................... (Unterschrift des Meldenden) | ............................................................. | ......................................... (Unterschrift des Aufnehmenden) | |
| Die Schnellmeldung ist nach Ermittlung des Wahlergebnisses sofort weiterzugeben. | |||